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名前※
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名前（かな）※
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性別※
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生年月日※
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※HP上では“19〇〇年”と表示されます。
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メールアドレス※
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HP上で公開 |
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郵便番号※
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住所※
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※HP上では都道府県までが表示されます。
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電話番号※
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HP上で公開 |
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LINE ID
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HP上で公開
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現在勤務先※
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例：○○県○○市 ○○○○クリニック
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出張先医院名
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例：○○県○○市 ○○○○クリニック
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卒業大学※
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略歴※
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所属学会
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インプラント臨床年数※
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年
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埋入実績(総数・年間)※
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総数 本
年間 本
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対応インプラントメーカー※
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骨造成対応※
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サイナスリフト
ソケットリフト
GBR
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医師賠償保険※
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※出張先でも対応可能な保険
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歯科医籍番号※
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登録番号 号
登録日 |
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日本インプラント提携医院にお知り合いはいますか？※
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※いる場合は以下に入力してください。
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Shareを知った経緯※
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上記で選択した詳細を記入してください。
入力例）○○先生からの紹介 ／ ○○医院からの紹介 ／ Facebook広告 ／ 日本インプラントHPなど
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メッセージ※
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顔写真※
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症例１※
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上顎臼歯部に関して、母骨１〜２㎜程度の骨に上顎洞底挙上術併用し（ステージドアプローチ、同時埋入は問わない）上部構造装着し治療終了している症例術前及び術後のパノラマ（もしくはCTのパノラミックモード）添付
術前
術後
コメント
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症例２※
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上顎前歯部に関して、母骨幅３㎜までの薄い骨部にインプラント埋入を行った症例GBRに関しては、ブロック骨移植、チタンメッシュ併用、ソーセージテクニック、スプリットクレスト等どのような術式を使用したかを明記ください。術前及び術後（上部構造装着後）の術部部位の断面写真を添付（その際の口腔内写真等があれば添付お願い致します。）
術前
術後
口腔内
コメント
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| 出張オペ条件 |
| オペ費用 |
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| 医院にて準備して頂く必要器材や治療器具 |
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持込可能な器具
※費用が発生する場合は、金額も記載 |
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| インプラント体や材料費 |
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| 交通費 |
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| 備考 |
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